Менопауза та менопаузальні розлади
професор Михайло Медведєв
Дата останнього перегляду: 2.11.2025
Природна менопауза визначається як постійне припинення менструацій після 12 місяців аменореї без інших патологічних причин. Вона настає в середньому у віці 51,4 років і відображає виснаження яєчникових фолікулів з гіпоестрогенією та високими концентраціями фолікулостимулюючого гормону.
Лекція за медичним стандартом МОЗ: Менопаузальні порушення та інші розлади в перименопаузальному періоді. Наказ МОЗ від 17 червня 2022 року № 1039
Джерело: Harlow SD, et al. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:1159
Стадії репродуктивного старіння
01
Пізні репродуктивні роки
Зниження інгібіну B, підвищення ФСГ, збереження естрадіолу. Овуляторні цикли з укороченням фолікулярної фази.
02
Ранній перехід
Зміна міжменструального інтервалу ≥7 днів. Високі рівні ФСГ у ранній фолікулярній фазі.
03
Пізній перехід
Пропущені цикли, епізоди аменореї, збільшення ановуляторних циклів. Триває 1-3 роки до останньої менструації.
04
Менопауза
12 місяців аменореї. Стійке підвищення ФСГ до 70-100 МО/л з подальшим зниженням.
Джерело: STRAW staging system, Harlow SD, et al. 2012
Система стадіювання STRAW
Система STRAW (Stages of Reproductive Aging Workshop) є золотим стандартом для характеристики репродуктивного старіння від репродуктивних років через менопаузу. Вона включає критерії для репродуктивних років, менопаузального переходу, останньої менструації та постменопаузи.
Система базується на даних множинних лонгітюдних когортних досліджень і включає характеристики кровотеч, ендокринні знахідки та симптоми.
Джерело: Harlow SD, et al. J Clin Endocrinol Metab 2012
Клінічні прояви менопаузи
Припливи жару
Найпоширеніший симптом, виникає у 80% жінок. Раптове відчуття жару на грудях та обличчі, що швидко генералізується.
Порушення сну
Поширеність 32-40% на ранньому переході, збільшується до 38-46% на пізньому переході.
Депресія
Ризик нової депресії в 2,5 рази вищий під час менопаузального переходу порівняно з пременопаузою.
Джерело: Bromberger JT, et al. Arch Gen Psychiatry 2010; Freeman EW, et al. Menopause 2001
Припливи жару: Епідеміологія
Поширеність
- До 80% жінок відчувають припливи
- Лише 20-30% звертаються за медичною допомогою
- 40% у ранньому переході
- 60-80% у пізньому переході
Характеристики
- Тривалість: 2-4 хвилини
- Частота: від 1-2 на день до 1 на годину
- Супроводжуються пітливістю, серцебиттям
- Особливо поширені вночі
Джерело: Santoro N, et al. Menopause 2007; Matthews KA, et al. J Am Coll Cardiol 2009
Географічна варіабельність припливів
35%
США
Помірні до тяжких припливи у американських жінок
15%
Японія
Значно нижча поширеність у японських жінок
40%
Європа
Загальна поширеність у п'яти європейських країнах
Причини варіації незрозумілі; рівні куріння були подібними в кожній країні.
Джерело: Avis NE, et al. Menopause 2001; Palacios S, et al. Climacteric 2006
Тривалість вазомоторних симптомів
Раніше вважалося, що вазомоторні симптоми зменшуються і припиняються протягом кількох років після початку у більшості жінок. Однак вазомоторні симптоми можуть зберігатися до 20 років після останньої менструації.
Тривалість може варіювати між расовими/етнічними групами. Дослідження SWAN показало значну варіабельність у траєкторіях симптомів.
Джерело: Avis NE, et al. JAMA Intern Med 2015
Вплив на функціонування
94%
Сон
Жінки з 7+ щоденними помірними до тяжких симптомами повідомляють про втручання у сон
84%
Концентрація
Повідомляють про проблеми з концентрацією уваги
85%
Настрій
Відчувають вплив на настрій та емоційний стан
61%
Сексуальна активність
Повідомляють про втручання у сексуальну активність
Джерело: Williams RE, et al. Menopause 2008
Економічний вплив на роботу
Припливи та інші менопаузальні симптоми мають негативний вплив на робочі результати. У дослідженні 4440 менопаузальних жінок з помірними симптомами:
- 11% повідомили про пропуск роботи минулого року
- Середньо 3 дні пропущено
- Жінки з найтяжчими симптомами в 15 разів частіше мали несприятливі робочі результати
$1.8 млрд
Оцінені щорічні прямі втрати економіки США через пропущені робочі дні
Джерело: Sarrel PM, et al. Menopause 2015
Депресія під час менопаузального переходу
Існує значно підвищений ризик нової депресії у жінок під час менопаузального переходу порівняно з їх пременопаузальними роками. Ризик потім знижується в ранній постменопаузі.
2.5x
Підвищений ризик
Діагноз депресії в 2,5 рази більш ймовірний під час менопаузального переходу порівняно з пременопаузою
Цей зв'язок найбільш виражений для жінок з попередньою історією депресії або проблемами з настроєм.
Джерело: Cohen LS, et al. Arch Gen Psychiatry 2006; Bromberger JT, et al. 2010
Порушення сну
Поширеність
Труднощі зі сном на основі двох лонгітюдних когортних досліджень:
- 32-40% у ранньому менопаузальному переході
- 38-46% у пізньому переході
Фактори, що сприяють
- Нічні припливи жару
- Симптоми тривоги та депресії
- Первинні порушення сну (апное, синдром неспокійних ніг)
У дослідженні 102 жінок віком 44-56 років, які повідомили про порушення сну, 53% мали апное сну, синдром неспокійних ніг або обидва.
Джерело: Kravitz HM, et al. Sleep 2008; Young T, et al. Sleep 2003
Когнітивні зміни
Хоча багато жінок відчувають когнітивні проблеми під час менопаузального переходу, ці симптоми зазвичай тимчасові. Жінки описують забудькуватість, труднощі з підбором слів та "туман у голові".
У перехресному дослідженні понад 200 чоловіків і жінок віком 45-55 років, жінки в пізніх репродуктивних або перименопаузальних роках перевершували чоловіків того ж віку в детальних завданнях пам'яті.
Дослідження SWAN не виявило зниження когнітивної функції, але збільшення тривоги та депресії мало незалежний несприятливий вплив на когнітивну продуктивність.
Джерело: Weber MT, et al. Menopause 2013; Greendale GA, et al. Neurology 2009
Генітоурінарний синдром менопаузи
Визначення
Колекція симптомів і ознак, спричинених гіпоестрогенними змінами статевих губ, клітора, піхви, уретри та сечового міхура
Поширеність
Вражає 50% менопаузальних жінок. Симптоми розвиваються пізніше, ніж інші менопаузальні симптоми
Лікування
Симптоми надзвичайно чутливі до вагінальної естрогенової терапії. Можлива додаткова дія вагінальної андрогенової терапії
Джерело: Portman DJ, Gass ML. Menopause 2014; Archer DF, et al. Menopause 2015
Інші симптоми менопаузи
Суглобовий біль
Поширеність 50-60% у перехресних дослідженнях. Жінки з болем на початку частіше отримували полегшення від гормональної терапії, ніж від плацебо.
Біль у грудях
Поширений на ранньому менопаузальному переході, але починає зменшуватися на пізньому переході. Ймовірно, через коливання концентрацій естрадіолу.
Менструальні мігрені
Мігренозні головні болі, що скупчуються навколо початку кожного менструального періоду. У багатьох жінок ці головні болі погіршуються за частотою та інтенсивністю.
Джерело: Cheng MH, et al. Menopause 2011; Pinkerton JV, et al. Menopause 2010
Довгострокові наслідки дефіциту естрогену
1
Втрата кісткової тканини
Починається під час менопаузального переходу. Найвищі річні показники втрати мінеральної щільності кісток протягом 1 року до та 2 років після останньої менструації.
2
Серцево-судинні захворювання
Ризик зростає після менопаузи. Зміни в ліпідних профілях починаються під час перименопаузи: невелике збільшення ЛПНЩ, зміни в захисному ефекті ЛПВЩ.
3
Деменція
Обмежена епідеміологічна підтримка гіпотези, що естроген зберігає загальну когнітивну функцію у жінок без деменції.
Джерело: Sowers MR, et al. J Bone Miner Res 2006; Matthews KA, et al. 2009
Оцінка менопаузального статусу
Загальний підхід
Оцінка залежить від віку пацієнтки (<40 років, 40-45 років або понад 45 років). Для жінок усіх віків починаємо з оцінки менструального циклу та детальної історії менопаузальних симптомів.
01
Жінки >45 років
Нерегулярні цикли з менопаузальними симптомами - подальша діагностична оцінка не потрібна. Високоймовірно перебувають у менопаузальному переході.
02
Жінки 40-45 років
Рекомендується ендокринна оцінка: ХГЛ, пролактин, ТТГ, ФСГ для виключення інших причин олігоменореї/аменореї.
03
Жінки <40 років
Повна оцінка для первинної яєчникової недостатності. Потрібна подальша оцінка цього розладу.
Джерело: Harlow SD, et al. 2012; Santoro N, et al. 2007
Роль вимірювання ФСГ
Обмеження тестування
Хоча ФСГ часто вимірюється, це не є необхідним для діагностики і може вводити в оману, якщо нормальний.
Концентрації ФСГ широко варіюють під час менопаузального переходу, тому значення в нормальному пременопаузальному діапазоні не виключає перименопаузу як причину симптомів.
Коли вимірювати
- Жінки 40-45 років з нерегулярними циклами
- Після гістеректомії або абляції ендометрія
- Жінки, які приймають оральні контрацептиви
ФСГ >25 МО/л характерний для пізнього менопаузального переходу.
Джерело: Randolph JF Jr, et al. J Clin Endocrinol Metab 2006
Діагностика менопаузи
Типові жінки
Діагноз менопаузального переходу або "перименопаузи" ставиться на основі зміни міжменструального інтервалу з або без менопаузальних симптомів.
Діагностуємо менопаузу як 12 місяців аменореї за відсутності інших біологічних або фізіологічних причин. Високий ФСГ не потрібен для діагностики.
Важливо: Немає надійного методу для прогнозування останньої менструації для жінок у менопаузальному переході, хоча високочутливий рівень АМГ має сильну кореляцію з часом до менопаузи.
Джерело: Harlow SD, et al. 2012; Freeman EW, et al. 2012
Диференційна діагностика
Гіпертиреоз
Завжди слід розглядати в диференційній діагностиці, оскільки нерегулярні менструації, пітливість та зміни настрою є потенційними клінічними проявами.
Вагітність
Інші етіології змін менструального циклу включають вагітність, гіперпролактинемію, гіпер- або гіпотиреоз.
Атипові припливи
Можуть бути через інші розлади, такі як медикаменти, карциноїд, феохромоцитома або основне злоякісне новоутворення.
Джерело: Bahn RS, et al. Thyroid 2011
Менопаузальна гормональна терапія: Огляд
Визначення та цілі
Менопаузальна гормональна терапія (МГТ) - це широкий термін, що описує як монотерапію естрогеном для жінок після гістеректомії, так і комбіновану естроген-прогестинову терапію для жінок з інтактною маткою.
Первинна мета МГТ - полегшення припливів жару. Інші симптоми, що реагують на естроген, включають порушення сну, лабільність настрою/депресію, і в деяких випадках, суглобовий біль.
Джерело: NAMS Position Statement 2022, Menopause 2022
Естрогени для МГТ
Ефективність
Усі типи естрогену ефективні для полегшення припливів жару. У метааналізі 24 досліджень:
- Частота припливів зменшилася на 18 на тиждень порівняно з плацебо
- 75% зниження частоти
- Повне усунення у ~80% жінок
Шлях введення
Естроген доступний у багатьох формах:
- Оральний
- Трансдермальний
- Топічні гелі та лосьйони
- Вагінальні кільця
Перевага надається 17-бета естрадіолу, оскільки він структурно ідентичний основному естрогену, що секретується яєчниками.
Джерело: MacLennan AH, et al. Cochrane Database Syst Rev 2004
Дозування естрогену
Стандартні дози
Оральний 17-бета естрадіол 1 мг/день або трансдермальний естрадіол 0,05 мг/день адекватні для полегшення симптомів у більшості жінок.
Нижчі дози
Сучасний підхід - починати з нижчих доз (трансдермальний естрадіол 0,025 мг або оральний естрадіол 0,5 мг/день) і титрувати вгору для полегшення симптомів.
Вищі дози
Молодші жінки після двосторонньої оваріектомії часто потребують вищих доз (2 мг орального або 0,1 мг трансдермального естрадіолу) протягом перших 2-3 років.
Джерело: Ettinger B. Am J Med 2005; Nelson HD. JAMA 2004
Прогестини в МГТ
Усі жінки з інтактною маткою потребують додавання прогестину до системного естрогену для запобігання естроген-асоційованій гіперплазії ендометрія.
Перший вибір
Оральний натуральний мікронізований прогестерон (200 мг/день протягом 12 днів/місяць або 100 мг щодня). Ефективний для гіперплазії ендометрія, метаболічно нейтральний.
Альтернативи
Медроксипрогестерону ацетат (МПА; 2,5 мг щодня). Найбільш вивчена формуляція для захисту ендометрія, але асоціювалася з надлишковим ризиком у WHI.
Джерело: Writing Group for PEPI Trial. JAMA 1996
Побічні ефекти МГТ
Естроген
- Болючість грудей (можна мінімізувати нижчими дозами)
- Вагінальна кровотеча (майже всі жінки на циклічних режимах)
Прогестин
- Симптоми настрою
- Здуття
- Прориві кровотечі (поширені в перші місяці безперервного режиму)
Нижчі дози естроген-прогестинових безперервних режимів менш ймовірно асоціюються з кровотечею. Для жінок, які не можуть переносити оральний прогестерон, альтернативи включають вагінальне використання або левоноргестрел-вивільняючі ВМС.
Джерело: Ettinger B. 2005; Archer DF, et al. Menopause 2005
Зміни в практиці після дослідження WHI
80%
Зниження використання
Використання МГТ знизилося приблизно на 80% з моменту первинної публікації результатів WHI у 2002 році
3-4%
Поточні показники
Естроген зараз призначається лише 3-4% пері/постменопаузальних жінок, знизившись з 25-30% до WHI
Незважаючи на численні дані, що демонструють безпеку МГТ у молодших постменопаузальних жінок, показники призначення залишаються надзвичайно низькими.
Джерело: Tsai SA, et al. Menopause 2011; Sprague BL, et al. Obstet Gynecol 2012
Потреба в покращеній освіті
Нові дані свідчать, що випускники медичних шкіл, а також резиденти з внутрішньої медицини, акушерства/гінекології та, можливо, сімейної медицини зараз отримують мало або взагалі не отримують підготовки з ведення менопаузальних жінок.
30-50%
Не підготовлені
Резидентів відповіли, що вони "зовсім не" підготовлені до ведення менопаузальних жінок
50-60%
Не можуть визначити
Не змогли визначити оптимальну терапію для 52-річної менопаузальної жінки з тяжкими симптомами
Ці дані підкреслюють нагальну потребу в кращій освіті студентів, резидентів та молодших викладачів з менопаузальної медицини.
Джерело: Faubion SS, et al. Menopause 2015; Faubion SS, et al. Mayo Clin Proc 2015
Чи є моя пацієнтка кандидатом на МГТ?
Показання
Здорові, симптоматичні жінки протягом 10 років після менопаузи або молодші 60 років без протипоказань до МГТ
Протипоказання
Історія раку грудей, ІХС, попередня ВТЕ або інсульт, активне захворювання печінки, невиясненна вагінальна кровотеча
Розрахунок ризиків
Розрахувати серцево-судинні ризики та ризики раку грудей перед початком терапії
Джерело: Stuenkel CA, et al. J Clin Endocrinol Metab 2015
Оцінка ризиків перед МГТ
Серцево-судинний ризик
Для жінок з помірним ризиком ССЗ (5-10% 10-річний ризик), рекомендується трансдермальний, а не оральний естроген.
Для жінок з маткою рекомендується мікронізований прогестерон, а не синтетичні прогестини.
Ризик раку грудей
Рекомендуються негормональні терапії для симптоматичних жінок з високим ризиком (>10% 10-річний ризик) для ССЗ або помірним (1,67-5% п'ятирічний ризик) до високого ризику (>5%) для раку грудей.
Слід використовувати популяційний калькулятор ризику ССЗ та онлайн-інструмент оцінки ризику раку грудей Національного інституту раку.
Джерело: Stuenkel CA, et al. 2015; Gail MH, et al. J Natl Cancer Inst 1989
Переважні режими
Жінки в пізньому менопаузальному переході або ранній постменопаузі
Починаємо з безперервного введення 17-бета естрадіолу (трансдермального або орального) та циклічного введення орального мікронізованого прогестерону (200 мг/день протягом перших 12 днів кожного календарного місяця).
1
Помірні симптоми
Трансдермальний естрадіол 0,025 мг двічі на тиждень або оральний естрадіол 0,5 мг щодня
2
Тяжкі симптоми
Трансдермальний естрадіол 0,05 мг двічі на тиждень або оральний естрадіол 1 мг щодня
Джерело: NAMS Position Statement 2022
Режими для різних груп пацієнток
Жінки >2-3 роки після останньої менструації
Безперервні комбіновані режими (обидва гормони щодня) для індукції аменореї. МПА 2,5 мг/день або натуральний прогестерон 100 мг/день.
Хірургічна менопауза
Монотерапія естрогеном без прогестину. Молодші жінки після двосторонньої оваріектомії потребують вищих доз у перші 2-3 роки.
Використання оральних контрацептивів
Низькоестрогенові оральні контрацептиви є варіантом для перименопаузальних жінок, які потребують контрацепції та контролю кровотечі.
Джерело: Archer DF, et al. 2005; ACOG Practice Bulletin 2014
Перименопаузальні розлади настрою
Розлади настрою більш поширені під час перименопаузальних років, ніж під час пре- або постменопаузальних років. Ризик нової депресії становить приблизно 30%; для жінок з попередньою історією депресії ризик становить 60%.
1
Легка депресія + легкі припливи
Вправи, тренування усвідомленості, йога та інші нефармакологічні варіанти
2
Значні симптоми настрою
МГТ та СІЗЗС обидва ефективні. Багато жінок потребують обох для оптимального полегшення
Наш підхід - вибирати початкову терапію на основі переважного симптому жінки.
Джерело: Cohen LS, et al. 2006; Soares CN, et al. Arch Gen Psychiatry 2001
Терапії, що не рекомендуються
Компаундована біоідентична гормональна терапія
Рекомендуємо проти використання. Немає доказів безпеки або ефективності порівняно з затвердженими продуктами. Вміст, доза, якість та стерильність не підлягають регуляторному нагляду.
Рутинне використання тестостеронової терапії
Не рекомендуємо рутинне використання андрогенової терапії для постменопаузальних жінок. Рівні ендогенних андрогенів не прогнозують сексуальну функцію.
Джерело: Pinkerton JV, et al. Menopause 2017; Wierman ME, et al. J Clin Endocrinol Metab 2014
Спостереження та моніторинг
Коригування дози
Зазвичай починаємо з нижчих доз естрогену та титруємо вгору для полегшення симптомів. Полегшення припливів часто настає протягом перших 3-4 тижнів терапії.
Якщо пацієнтка має стійкі припливи після цього часу, збільшуємо дозу естрогену.
Моніторинг ендометрія
Вагінальна кровотеча може спостерігатися протягом перших 6 місяців після початку безперервної комбінованої терапії.
Біопсія ендометрія необхідна, якщо кровотеча зберігається після цієї точки або якщо виникає після тривалого періоду без кровотечі.
Джерело: Ettinger B. 2005; Archer DF, et al. 2005
Тривалість використання МГТ
Стандартні рекомендації
Стандартна рекомендація щодо тривалості використання МГТ становить п'ять років (і не після 60 років). Однак для більшості жінок припливи зберігаються протягом 10-20 років після останньої менструації.
Для жінок, які не мають підвищеного ризику раку грудей або серцево-судинних захворювань, переваги МГТ переважають ризики приблизно до 60 років.
Важливо: Час припинення МГТ базується на цих ризиках, а також на віці пацієнтки та її перевагах. Для жінок з рецидивуючими, турбуючими припливами після припинення естрогену, спочатку пропонуємо негормональні варіанти.
Джерело: NAMS Position Statement 2022; ACOG Practice Bulletin 2014
Продовжене використання МГТ
Товариство менопаузи та Американський коледж акушерства та гінекології погоджуються, що використання МГТ має бути індивідуалізованим і не припинятися виключно на основі віку пацієнтки.
Коли розглядати
Продовжене використання МГТ (понад п'ять років або після 60 років) може бути розумним, коли клініцист і пацієнтка погоджуються, що переваги полегшення симптомів переважують ризики.
Підхід
Для жінок, які обирають продовжене використання, відновлюємо естроген у найнижчій можливій дозі та плануємо майбутню спробу припинити естроген.
Понад 40% жінок віком 60-65 років мають стійкі припливи, які можуть погіршувати сон та якість життя.
Джерело: NAMS Position Statement 2017; ACOG Practice Bulletin 2014
Припинення гормональної терапії
Поступове зниження
Один підхід - зменшувати естроген на одну таблетку на тиждень кожні кілька тижнів (6 таблеток на тиждень протягом 2-4 тижнів, потім 5 таблеток на тиждень тощо) до завершення зниження.
Для трансдермальних препаратів робимо поступове зниження дози протягом 3-6 місяців.
Наслідки припинення
- Повернення симптомів дефіциту естрогену є поширеним
- Відновлення втрати кісткової тканини
- Зниження ризику раку грудей
- Вплив на ІХС неясний
При виконанні зниження зазвичай починаємо негормональну терапію для припливів, таку як СІЗЗС або габапентин.
Джерело: Haskell SG, et al. Menopause 2009; Ockene JK, et al. Menopause 2005
Спеціальні популяції: Первинна яєчникова недостатність
Дані WHI не слід екстраполювати на жінок з первинною яєчниковою недостатністю (передчасна яєчникова недостатність; менопауза до 40 років), у яких МГТ зазвичай розпочинається в молодшому віці.
1
До ~50 років
Продовжуємо МГТ до середнього віку менопаузи для запобігання передчасній втраті кісткової тканини, ІХС, інсульту та підвищеного ризику деменції
2
Після 50 років
У цей момент має відбутися та сама дискусія про потенційні ризики та переваги МГТ
Джерело: Sullivan SD, et al. J Clin Endocrinol Metab 2016
Пацієнтки з раком грудей
Хоча жінки з раком грудей часто відчувають ранню менопаузу через ад'ювантну хіміотерапію і можуть мати вазомоторні симптоми через терапію тамоксифеном, МГТ не слід призначати.
Важливо: Епідеміологічні дані та дані клінічних досліджень були непослідовними, але підвищений ризик рецидиву раку грудей з естрогеном в одному дослідженні (HABITS) викликає велике занепокоєння.
Ми НЕ рекомендуємо естроген для жінок з особистою історією раку грудей. Рекомендуємо використовувати інші встановлені засоби контролю симптомів або запобігання остеопорозу.
Джерело: Holmberg L, et al. Lancet 2008; von Schoultz E, et al. Lancet 2005
Жінки з мігренями
Мігренозні головні болі (з аурою або без) не вважаються протипоказанням до МГТ. Для жінок з припливами та естроген-асоційованими мігренями (які зазвичай погіршуються під час перименопаузи), естрогенова терапія часто покращує обидва симптоми.
У цьому випадку рекомендуємо безперервні трансдермальні гормональні режими (на відміну від циклічних режимів) для уникнення провокування головних болів відміни естрогену.
Вплив МГТ на ризик інсульту у постменопаузальних жінок з мігренями недостатньо вивчений. Однак низькі дози трансдермального естрадіолу (≤0,025-0,05 мг) не асоціювалися з надлишковим ризиком інсульту у здорових жінок.
Джерело: MacGregor EA. Maturitas 2009; Nappi RE, et al. J Headache Pain 2016
Ризики та переваги МГТ: Огляд
Індивідуалізований підхід
Настанова клінічної практики Ендокринного товариства представляє індивідуалізований підхід до лікування на основі розрахунку базових серцево-судинних ризиків жінки та ризиків раку грудей перед початком терапії.
Переваги МГТ, здається, переважають її ризики для більшості симптоматичних жінок, які або молодші 60 років, або менше 10 років після менопаузи.
Джерело: Stuenkel CA, et al. J Clin Endocrinol Metab 2015
Дослідження WHI: Ключові висновки
1
Комбінована терапія
Підвищений ризик ІХС, інсульту, ВТЕ та раку грудей у старших постменопаузальних жінок (середній вік 63 роки)
2
Монотерапія естрогеном
Не вплинула на частоту подій ІХС. Підвищений ризик інсульту, але можливо знижений ризик раку грудей
3
Молодші жінки
Жінки <10 років після менопаузи або 50-59 років не мали надлишкового ризику або можливо мали зниження ризику
Джерело: Rossouw JE, et al. JAMA 2002; Anderson GL, et al. JAMA 2004
Оцінки ризику для жінок 50-59 років
Комбінована естроген-прогестинова терапія
Кількість випадків (додаткових або менших) на 1000 жінок за п'ять років використання гормонів порівняно з плацебо:
+2.5
ІХС
Додаткові випадки
+3
Рак грудей
Додаткові випадки
+2.5
Інсульт
Додаткові випадки
-1.5
Перелом стегна
Менше випадків
Джерело: Manson JE, et al. JAMA 2013
Оцінки ризику: Монотерапія естрогеном
Жінки 50-59 років
Зниження ризику
- ІХС: 5,5 менше випадків
- Інвазивний рак грудей: 2,5 менше випадків
- Інсульт: 0,5 менше випадків
- Колоректальний рак: 0,5 менше випадків
Підвищення ризику
- Легенева емболія: 1,5 додаткових випадків
- Перелом стегна: 1,5 додаткових випадків (але загальне зниження всіх остеопоротичних переломів)
Загальна смертність: 5,5 менше подій на 1000 жінок за п'ять років
Джерело: Manson JE, et al. JAMA 2013
Серцево-судинні ефекти МГТ
Ішемічна хвороба серця
WHI повідомив, що багато очевидних переваг МГТ, побачених в епідеміологічних дослідженнях, не були знайдені в рандомізованих дослідженнях. Замість зниження ризику подій ІХС було побачено збільшення.
Комбінована терапія
Загальна частота коронарних подій була підвищена (плюс 8 додаткових подій на 10 000 людино-років; HR 1,23)
Монотерапія естрогеном
Не вплинула на частоту подій ІХС (HR 0,96; три менше подій на 10 000 людино-років)
Джерело: Manson JE, et al. N Engl J Med 2003; Hsia J, et al. Circulation 2006
Час впливу на ризик ІХС
Дані з коронарного ангіографічного дослідження, дослідження кальцифікації коронарних артерій WHI та вікового підгрупового аналізу, а також метаналізу 2006 року, що включав WHI, всі свідчать, що час початку лікування впливає на ризик ІХС.
1
<10 років після менопаузи
Жінки, які були <10 років після менопаузи або між 50-59 роками, не мали надлишкового ризику або можливо мали зниження ризику
2
>10 років після менопаузи
Старші жінки мали підвищений ризик серцево-судинних подій
Джерело: Manson JE, et al. 2007; Rossouw JE, et al. 2007
Інсульт та венозна тромбоемболія
Інсульт
У WHI було побачено 31% збільшення ризику інсульту з комбінованою терапією порівняно з плацебо (HR 1,31). Збільшення ризику було для ішемічного, але не геморагічного інсульту.
Надлишковий ризик був побачений у всіх вікових групах, але абсолютний надлишковий ризик у жінок 50-59 років був надзвичайно низьким.
ВТЕ
Частота ВТЕ в WHI збільшилася з комбінованою терапією (34 проти 16 на 10 000 людино-років, HR 2,06).
Ризик ВТЕ також був підвищений з монотерапією естрогеном порівняно з плацебо (HR 1,33).
Для жінок 50-59 років оцінки надлишкового ризику ВТЕ становили 4,7 та 1,3 додаткових випадків на 1000 жінок за п'ять років.
Джерело: Wassertheil-Smoller S, et al. Stroke 2003; Cushman M, et al. JAMA 2004
Смертність та МГТ
Доступні дані свідчать, що МГТ не асоціюється зі збільшенням показників смертності порівняно з плацебо. Молодші менопаузальні жінки (50-59 років) можуть фактично мати зниження загальної смертності з МГТ.
27%
Загальна смертність
Подібна (~27%) у жінок, які приймали МГТ або плацебо після 18 років спостереження
39%
Зниження під час втручання
МГТ знизила загальну смертність у жінок 50-59 років під час фази втручання (HR 0,61)
Показники смертності від серцево-судинних захворювань та раку (включаючи рак грудей) також були подібними для МГТ та плацебо.
Джерело: Manson JE, et al. JAMA 2017
Рак грудей та МГТ
Комбінована терапія
У WHI ризик інвазивного раку грудей був значно підвищений при середньому спостереженні 5,6 років (HR 1,24)
Монотерапія естрогеном
На відміну від результатів комбінованої терапії, була побачена тенденція до трохи нижчої частоти ризику раку грудей (HR 0,77)
Оцінки абсолютних ризиків раку грудей у молодших постменопаузальних жінок, які приймають п'ять років терапії: 3 додаткових випадки на 1000 для комбінованої терапії та 2,5 менше випадків для монотерапії естрогеном.
Джерело: Chlebowski RT, et al. JAMA 2003; Anderson GL, et al. 2004
Метааналіз 2019 року: Рак грудей
Метааналіз 2019 року всіх доступних епідеміологічних доказів про зв'язок між використанням МГТ та ризиком раку грудей включав майже 145 000 жінок з раком грудей та майже 425 000 без раку грудей.
1/50
Естроген + щоденний прогестин
Збільшення 20-річного ризику раку грудей для жінок середньої ваги
1/70
Естроген + періодичний прогестин
Збільшення 20-річного ризику раку грудей
1/200
Режими лише естрогену
Збільшення 20-річного ризику раку грудей
Дроби в картці "Метааналіз 2019 року: Рак грудей" показують абсолютний ризик розвитку раку грудей:
1/50 означає, що з кожних 50 жінок, які приймають естроген + щоденний прогестин протягом 20 років, 1 додаткова жінка захворіє на рак грудей порівняно з тими, хто не приймає гормони.
Це дуже важливі цифри для розуміння реального ризику:
- 1/50 = 2% додатковий ризик за 20 років
- 1/70 = 1,4% додатковий ризик за 20 років
Ці дроби допомагають пацієнткам зрозуміти, що хоча ризик статистично значущий, абсолютний ризик залишається відносно невеликим. Це набагато зрозуміліший спосіб подання ризику, ніж відносні ризики або коефіцієнти ризику.
Джерело: Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Lancet 2019
Інші ракові ризики
Рак яєчників
Було побачено незначне збільшення ризику раку яєчників у WHI з комбінованою терапією (HR 1,6). Надлишковий ризик не був статистично значущим і становив би приблизно 0,75 випадків на 1000 жінок, які лікувалися протягом п'яти років.
Колоректальний рак
У WHI ризик колоректального раку був знижений з комбінованою терапією (43 проти 72 випадків; HR 0,56). Не було знайдено значущих відмінностей у частоті для монотерапії естрогеном.
Ми не вважаємо рак яєчників основним міркуванням при прийнятті рішення про прийом МГТ для симптоматичного полегшення, оскільки абсолютний ризик дуже низький.
Джерело: Anderson GL, et al. Lancet 2003; Chlebowski RT, et al. Lancet 2004
Гіперплазія та карцинома ендометрія
Лікування постменопаузальних жінок лише естрогеном збільшує ризик гіперплазії та карциноми ендометрія. Протягом одного року гіперплазію ендометрія можна продемонструвати у 20-50% жінок, які отримують естроген без опозиції.
3-15x
Підвищений ризик
Множинні дослідження показали підвищену частоту карциноми ендометрія з довгостроковим естрогеном без опозиції гестагеном
Захисний ефект прогестинів
Надлишковий ризик гіперплазії та карциноми ендометрія може бути значною мірою скасований одночасною терапією прогестином, даним або в циклічному, або безперервному режимі.
Джерело: Grady D, et al. Obstet Gynecol 1995; Writing Group for PEPI Trial. JAMA 1996
Остеопоротичний перелом
Ризик остеопоротичного перелому з комбінованою терапією проти плацебо був знижений у стегні (HR 0,67) та в хребцях і зап'ястках (HR 0,65 та HR 0,71 відповідно).
67%
Перелом стегна
Зниження ризику з комбінованою терапією
65%
Перелом хребта
Зниження ризику з комбінованою терапією
71%
Перелом зап'ястка
Зниження ризику з комбінованою терапією
Подібні зниження ризику були побачені з монотерапією естрогеном для переломів стегна та хребта. Для жінок 50-59 років оцінки переваги становили 4,9 та 5,9 менше переломів на 1000 жінок за п'ять років.
Джерело: Cauley JA, et al. JAMA 2003; Jackson RD, et al. J Bone Miner Res 2006
Цукровий діабет 2 типу
У постфактум аналізі з дослідження HERS 734 з 2783 жінок були діабетиками на початку; решта 2029 жінок (які були нормоглікемічними або мали порушену толерантність до глюкози) спостерігалися для розвитку цукрового діабету 2 типу протягом у середньому чотирьох років.
6.2%
Група гормональної терапії
Кумулятивна частота цукрового діабету 2 типу
9.5%
Група плацебо
Кумулятивна частота цукрового діабету 2 типу (RH 0,65)
Подібні результати були повідомлені в комбінованому дослідженні естроген-прогестину WHI. Таким чином, комбінована терапія, здається, знижує ризик цукрового діабету 2 типу.
Джерело: Kanaya AM, et al. Ann Intern Med 2003; Margolis KL, et al. Ann Intern Med 2004
Інші можливі переваги МГТ
Рецидивуюча інфекція сечових шляхів
Вагінальний, але не системний, естроген може зменшити частоту рецидивуючих інфекцій сечових шляхів у постменопаузальних жінок.
Якість життя
Естроген має змінний вплив на якість життя, залежно від віку жінки та наявності симптомів. У жінок з вазомоторними припливами естроген покращує якість життя.
Падіння
Естрогенова терапія може покращити баланс і зменшити схильність до падінь, зміна, яка могла б сприяти пов'язаному зниженню ризику переломів.
Джерело: Raz R, et al. N Engl J Med 1993; Hays J, et al. JAMA 2003
Резюме та рекомендації
Ключові висновки
Роль МГТ
МГТ є безпечним варіантом для здорових, симптоматичних жінок протягом 10 років після менопаузи або молодших 60 років без протипоказань.
Показання
Ефективна для лікування менопаузальних припливів жару та вагінальної атрофії. Інші симптоми включають порушення сну, лабільність настрою/депресію.
Індивідуалізований підхід
Переваги МГТ переважають ризики для більшості симптоматичних жінок молодших 60 років або менше 10 років після менопаузи.
Час впливу
WHI продемонстрував потенційні несприятливі ефекти у старших жінок, але майже всі жінки, які шукають медичну терапію, роблять це у віці 40-50 років.
Джерела: Stuenkel CA, et al. 2015; NAMS Position Statement 2022; Manson JE, et al. 2013
Бібліотека корисних матеріалів: https://gynecology.com.ua/library/